★　ＦＡＸ専用　ご注文用紙　★ このページをプリントアウトしてご利用ください。 久井堂 ＦＡＸ送信番号　０７８−３６１−４３８５ （受付時間　９：００〜１８：００　※ただし日曜日と祝日を除く） ◆ご注文商品 商品番号 商品名 価格 数量 合計金額 例 Ｃ２ 手焼きせんべい詰合せ １，４００円 ２ ２，８００円 １ ２ ３ ※ 上記の『合計金額』には、送料は含まれておりません。別途送料がかかります。 ※ 上記で『手焼きせんべい詰合せ』をお選びの場合は、必ず一番下の「特記事項」欄に詰合せ内容をご記入ください。商品番号Ｃ１の場合は３種類、Ｃ２は４種類、Ｃ３は６種類、Ｃ４は８種類お選びいただけます。 ◆お客さまの情報 ご注文者 お届け先 (ご注文者のご住所と異なる場合） ご住所 (都道府県から） マンション名もご記入ください。 〒 マンション名もご記入ください。 〒 ふりがな お名前 電話番号 (日中の連絡先） ＦＡＸ番号 メールアドレス 当店でのご購入 　□今回が初めて　／　□過去に購入したことがある。 ◆お支払方法のご指定　 お支払方法 　□代金引換　／　□郵便振替（前払い）　／　□銀行振込（前払い）　 　□郵便振替（後払い）　／　□銀行振込（後払い）　 ※ 初めてのご購入となるお客さまは代金引換か銀行振込（前払い）、もしくは郵便振替（前払い）の中からお選びください。 ※ ご注文者とお届け先のご住所が異なる場合（ギフト等）、またご購入金額が１万円を超える場合は、代金引換はご利用できません。郵便振替または銀行振込をお選びください。 ◆お届け日・お届け時間のご指定　 お届け日のご指定 　□希望する　　　　月　　　日（　　　　）　／　□希望しない お届け時間のご指定 　なし ・ 午前中 ・ 12時〜14時 ・ 14時〜16時 ・ 16時〜18時 ・ 18時〜20時 ・ 20時〜21時 ◆のし紙について ご希望 　□希望する　　内のし　・　外のし　　　／　□希望しない　 のし紙の種類 　御中元 ・ 御歳暮 ・ 御祝 ・ 御礼 ・ 粗品 ・ 内祝 ・ 寿 ・ その他 （　　　　　　　　） のし紙の名入れ 　ご注文者名字 ・ ご注文者フルネーム ・ その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ◆特記事項　（『手焼きせんべい詰合せ』をお選びの場合は、必ず下記欄に詰合せ内容をご記入ください。）